面對人口老齡化和社會住院陪護成本的日益加深，我國將自本月起在全國範圍內試點推廣醫院“免陪護病房”。在未來兩年裏，各省區市人口老齡化程度較深的省會城市和地級市，至少要確定一到兩所三級醫院參與該項試點。
近日，國家衛健委發佈《關於印發醫院免陪照護服務試點工作方案的通知》（下稱“試點工作方案”）並明確了上述規劃要求。
“免陪照護服務”是近年來新出現的一項醫療服務，主要用於破解“一人住院、全家奔波”的窘境，由經過規範化培訓的護理員爲住院患者提供24小時不間斷的專業醫療護理和生活照護。
2024年10月，國家醫保局出臺調整護理類價格相關政策，新設“免陪照護服務”價格項目，這意味着醫院可以直接主導開展“照護服務”，按指導價向患者收取費用，此舉促進了該種新興護理模式在多地的推廣工作。
截至目前，北京、上海、廣東、江蘇、四川、福建、河北、山西、陝西、安徽等全國多省，已試點推進免陪護病房試點。
“萬事俱備，只欠病牀。”一名參與北方某地免陪照護服務試點工作的機構人士對第一財經表示，在“免陪護”模式試點初期，市場的熱情可能高於醫院的參與度。
而在部分醫院持審慎推廣態度的背後，存在多重原因。比如，醫院牀護比能否達到“免陪護病房”標準？試點實施後，護士工作量是否會增加？補償能否到位？來自第三方的醫療護理員介入後，醫院如何統籌管理？出現醫療糾紛責任如何定？如何爲多元化陪護病房匹配相對應的多元化支付機制？多名受訪業界人士認爲，這些問題的答案關乎醫院“免陪護病房”運作的可持續性，需要在該服務面向全國試點推廣的兩年內，不斷總結經驗，逐步擴大試點覆蓋面。
優先覆蓋老年醫學科、心血管科等一級護理佔比高的科室病區
“目前，公衆對於‘免陪護’服務存在一定的誤解。其一，免陪護不是免費，而是無需家屬陪護，並將患者需要支付的護理費用降至一個相對低的支付區間；其二，受制於護理資源，免陪護服務無法適用於所有醫院和任何病區，也不意味着護理團隊爲每位病區患者提供‘一對一’服務。”長三角某護理學會專家在接受第一財經採訪時表示，要想醫院免陪照護服務進一步推廣，首先需要爲公衆“祛魅”。
所謂“免陪照護服務”，即患者住院期間，在患者或其家屬知情同意且自願選擇的基礎上，根據患者病情和生活自理能力等，由護士或醫院聘用醫療護理員提供的生活照護服務。
根據前述試點工作方案，免陪照護服務優先確定在老年住院患者佔比較高、免陪照護服務需求較大、工作基礎較好的三級醫院。
該試點工作方案還明確，試點醫院要結合實際，根據臨牀科室病種特點、患者病情需要、自理能力程度和護理級別等要素，優先在一級護理住院患者佔比較高的科室病區(老年醫學科、神經科、心血管科、普外科、骨科等)探索開展。
在此之前，國家醫保局有關負責人曾就“新設免陪照護服務價格項目”公開解釋說，現階段“免陪照護服務”僅適用於特級、Ⅰ級護理患者。
“當談論‘免陪照護服務僅適用於特級和一級護理患者’，更多基於項目收費。但在臨牀實踐中，分級護理是以患者病情和生活自理能力爲依據，近年來，隨着公立醫院手術和護理水平提高、病牀週轉率加快，患者往往在術後很快就從特級、一級護理患者過渡至二三級護理患者。所以，此次國家衛健委的試點方案中進一步明確，免陪照護服務優先在‘一級護理住院患者佔比較高的科室病區’探索開展，以增強試點工作的實操性。”前述受訪護理學會專家說。
“試點病區護士與實際開放牀位比不低於0.6:1”
從免陪照護服務的規劃到地方落地，是一個循序漸進的過程，也需要充分結合當地醫療護理資源供給和患者需求。相較於全國版的方案，地方版和醫院版的試點方案，往往沒有覆蓋到上述如此多的科室和病區。
比如，一些地方版的免陪照護試點方案中提出，“採用l+X的病區模式，其中1爲重症監護病區，X爲醫療機構根據實際情況選擇的其他病區或單元（數量不限）”，也有的試點醫院目前在胃腸外科、骨外科、胸心外科、神經外科等科室的部分病區開展該項工作。
“牀護比”，是醫院管理者決定是否開展該護理服務的主要顧慮之一。根據前述試點工作方案，試點醫院要加大免陪照護服務試點病區護士配備力度，原則上試點病區護士與實際開放牀位比不低於0.6︰1（即每1張牀位配備至少0.6名護士）。
某一線城市三級公立醫院護士長對第一財經坦言，目前，該院只有ICU（重症監護室）達到了這一牀護比要求，其他病區距離該牀護比要求仍有差距。
“根據我們對一些醫院的調查，各地的牀護比還是差距比較大的，ICU基本達到1︰1，北京、上海等地的部分三甲醫院牀護比也可達1︰0.8~1.2，但也有一些地區仍低於國家標準。”一名受訪高校學者告訴第一財經。
根據《全國護理事業發展規劃（2021~2025年）》，到2025年，三級綜合醫院全院病區護士與實際開放牀護比需達到0.65︰1；另據國家衛健委在2023年發佈的《關於印發進一步改善護理服務行動計劃（2023~2025年）的通知》，二級以上醫院全院病區護士與實際開放牀位比不低於0.5︰1。
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在接受第一財經採訪時提出，依據國家相關要求，近年來，全國三級公立醫院的牀護比逐漸改善，整體接近既定目標值。但具體到醫院科室，護理資源可能更多集中於ICU，普通病區的護士資源，尤其是能夠勝任特級和一級護理的資源，存在緊平衡。這一問題隨着前些年公立醫院牀位數和院區擴張，有所加劇。
“但‘免陪護病房’目前主要針對此前勞動強度較大、一級護理佔比高的科室病區，這些科室病區護理資源大體可以匹配需求。”金春林補充說。
北京阿福醫療服務機構創始人王初陽則認爲，選用合格的醫療護理員作爲補充，一定程度上可以解決護理供給缺口問題。“如若護理員和護士協同配合得當，可以有效減輕護士不足帶來的服務推廣壓力。”他告訴第一財經。
國家衛健委醫政司在該試點工作方案的解讀文件中也提到，加大試點病區護士配備力度,在病區護士人力不足的情況下，可配備數量適宜、培訓合格的醫療護理員，根據患者需求協助提供生活照護服務。
人力資源的不足，也有望通過醫院的統籌調度和數字化技術的應用，予以補足。根據試點工作方案，加大後勤支持保障力度。
比如，安排專門人員負責送取病區的標本及藥物，提供患者陪檢服務等；靜脈用藥調配中心、消毒供應中心等相關部門儘量實現下收下送，服務到病區。加大信息化技術支持力度,優先在免陪照護服務試點病區開展智慧病房建設，充分運用智能化牀旁呼叫、數據採集等信息化手段，優化服務流程，提高服務質效等。
“無處安置”的醫療護理員
第一財經採訪瞭解到，由於醫療護理員的規範化培訓工作已在多地推廣數年，而“免陪護病房”的試點工作則是在近半年的時間裏纔在多地逐漸推開，相較於醫院管理者和護士羣體擔憂的“護理資源不足”，已經持證以待的醫療護理員們和相關勞務派遣公司及培訓機構，則擔憂短期內的“供給過甚”。
2015年版的《中華人民共和國職業分類大典》已新增提出“醫療護理員”這一職業。2019年，國家衛健委、財政部、人社部等部門聯合發佈的《關於加強醫療護理員培訓和規範管理工作的通知》進一步明確，醫療護理員“在醫療機構內，醫療護理員應當在醫務人員的指導下，對服務對象提供生活照護、輔助活動等服務”，鼓勵有條件的地區先行先試，探索建立醫療護理員分級管理機制，拓寬職業發展路徑。
今年以來，在地方“穩就業”以及“鼓勵醫院推廣免陪照護服務”等政策引導下，多地參與醫療護理員培訓的社會羣體進一步擴面。
“前幾批培訓人員也已取得相關資質證書，但需求側卻遲遲沒有打開。”陝西安康漢濱零工職校教師郭龍說。
他對第一財經介紹稱，目前，當地僅有個別三級公立醫院的個別科室病區開展“免陪護”服務。其中一家醫院只對神經內科的二三個病區開設“免陪照護服務”，另一家只針對老年醫學科的五個病區開設了這項服務。此外，開展相關工作的醫院科室，還存在病房牀位數較少，或自身經營情況不佳、患者數不多等問題。
“有限的服務人數和較低的收費標準，導致醫療護理員目前的工資水平低於市場化護工，但工作管理要求並不低。而與護士相比，除了最基本的工資外，醫療護理員尚無績效收入。”郭龍認爲，如果試點規模較小，一方面會導致醫療護理員“供大於需”，他們對於工資的談判議價能力也會較弱；另一方面會導致“免賠照護服務”的示範效應不顯，患者和市場參與的積極性可能減退。
試點工作方案提出，逐步擴大試點病區數量。對此，郭龍希望，後續“免陪照護服務”可以擴大至當地三級醫院更多科室，如消化內科、骨科、心內科等“人滿爲患”的科室。
不過，站在醫院管理的角度而言，在醫院護理工作體系中引入醫療護理員，是一件需要慎之又慎的事情。
尤其是在此次試點工作方案中，醫院的統籌管理責任被進一步明確——試點醫院要定期對醫療護理員進行服務能力評估和服務質量監督，將其服務質量安全情況與所在科室病區的質量安全評價結果掛鉤，進一步規範服務行爲。
王初陽表示，目前醫療護理員大多還是通過第三方公司去直接管理。但此次試點工作方案明確提出試點醫院的管理職責。在此背景下，院方可能會存在兩點顧慮：一是日常運營管理，比如排班、考勤、質量控制、薪資結算、人員調配等。對護理部和相關科室來說，免陪照護服務的工作流程比較繁雜也相對陌生，加之原本存在人手緊缺，可能存在應對不暇的現象。二是經濟賬，因爲免陪照護服務的收費是以患者自願爲原則，而人員配置相對固定，如果運營持續虧損，也會對服務的可持續性帶來壓力。
“事實上，由於ICU對於護理的強度和質量要求較高，並要控制患者探視管理和陪護工作，所以，過往一些醫院也會在原本的ICU護理服務中，‘打包’非治療型的護理服務，一併收費。那麼，新模式介入後，與原先的護理模式如何銜接，也是一個問題。”前述護理學會專家說。
此外，醫療糾紛責任如何界定，則是醫院“接納”醫療護理員的另一關切點。
“儘管醫療護理員不從事專業技術性工作，但他們的服務質量和操作規範程度仍可能間接影響患者安全，引發醫療糾紛。與此同時，醫療護理員來源廣泛，其專業背景、技能水平和職業素養可能存在較大差異，增加了培訓和管理的難度。”北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇在接受第一財經採訪時表示。
“完善相關價格政策”，商保介入空間有多大？
“對於能夠勝任ICU內患者照護工作的護工，市場價格可能在320元/天，且需要包喫住。”一名在北京長期負責醫院訂單的護工招募人士對第一財經稱。
目前，免陪照護服務實行政府指導價管理，且暫不納入醫保，由患者或患者家屬自主選擇由醫療機構提供的“免陪照護服務”，或社會化、市場定價的護工服務。
相比於選擇市場定價的護工服務，“免陪照護服務”將護士和護理員提供的護理工作實施“打包”，且“打包”後的價格更具惠民屬性。
以四川爲例，根據當地政府指導價，公立三甲醫院開展“一對多”免陪照護服務，護理價爲100元/天；公立二乙以下醫院開展“一對多”服務，護理價爲75元/天。
而按照廣東省醫保局給出的政府定價標準：“一對一”服務爲280元/天，一對二爲180元/天，一對三爲140元/天。如果護理員具備醫學職稱，在原收費基礎上加收20%。
但前述護工招募人士表示，由於免陪照護服務通常針對自理能力差、護理要求高的患者，患者及家庭對於院內護理的質量、頻次、護工綜合素質等會提出較高的要求，這導致部分患者家庭對於“明顯低於市場價”的免陪照護服務持懷疑態度。
“免陪照護服務模式的推廣，需要衛健部門與醫保部門形成合力，其中，醫保的價格管理對於醫療護理員隊伍和照護能力建設有着非常關鍵的調節作用。”王初陽說。
金春林呼籲，免陪照護服務價格應該“相對市場化一點”，價格浮動範圍管理應該適當寬鬆。未來，隨着免陪照護服務覆蓋面進一步擴大，還應該針對不同住院病人的需求，引入差異化的服務定價，並吸納更多的支付主體，特別是發揮商保的作用。
已有地區現行一步。比如，廣州方面提出，鼓勵支持保險公司積極探索將免陪照護服務費用納入商業保險，通過開發新的保險產品或將現有險種進行升級優化，覆蓋免陪照護服務的相關費用。探索將免陪照護服務費用納入城市定製型商業健康保險保障範圍。
此外，在汕頭等多地2025年版惠民保中，還新增納入了院內的術後護理服務。不過，該項護理工作由惠民保服務方提供護理服務資源。
不過，醫療戰略諮詢公司Latitude Health創始人趙衡對於商保介入“院內護理”，包括“免陪照護服務”持審慎態度。
他對第一財經解釋說，院內護理中，醫院佔據主要話語權，保司從院外尋找的服務供應商，難以進入醫院場景。目前，部分惠民保產品新增的院內護理服務，也存在類似問題；至於“免賠照護服務”，雖然政府實施最高限價並明確了服務供給資源，但由於惠民保等普惠型商業保險的免賠額通常較高，大部分住院人羣達不到相關賠付標準，這導致該項服務實際惠及的羣體有限。如果不能增加大部分參保人的獲得感，並會增加產品整體賠付成本，保司進行相關產品創新的動力不足。
(本文來自第一財經)
