當公立醫院的競爭加劇，一場投資於人的改革，將重新劃分利益
文｜《財經》記者 凌馨 特約撰稿人 辛穎
編輯｜王小
自2025年起，南方一家縣醫院院長劉峯（化名）有了一個新習慣，每天早上到辦公室的第一件事，打開電腦，先看財務數據。
作爲縣內的龍頭醫院，這家二甲醫院剛剛搬遷到新院區，佔地面積增加到4倍，牀位數翻了一番。在劉峯眼中，寬敞明亮的診室、先進的醫療設備，全部都轉化成一組組數字。
“僅電費一項，就從原來的月均18萬元-20萬元，增加到80萬元-100萬元。掃地工人，從80多人，增加到140多人，各方面的成本一下漲起來了。”劉峯關心的是，醫院收入什麼時候能追上來。因爲新院區離市中心更遠，還損失了一些想就近看病的患者。
劉峯的壓力，許多醫院院長都感同身受。2019年-2024年，全國公立醫院迎來了擴建、升級的機遇期，全國公立醫院牀位數增加13%，達560萬張。
然而，牀位增長、患者增多、收入增加這個模式行不通了，空牀位越來越多，五年間全國公立醫院病牀使用率，從91.2%降至84.8%。擴張在2025年轉爲收縮，醫療機構牀位數總體較2024年減少28萬張。
一位衛健系統人士對《財經》指出，患者的需求可能是無止境的，但公立醫院的剛性預算，是增長有限的醫保基金。
過去20餘年，國家基本醫保制度從無到有，公立醫院也享受到了規模擴張發展的紅利。隨着全國參保率穩定到95%，醫保基金收入增幅從2014年的17.4%，逐步放緩至2024年的4.2%。
支付端的收緊，與人口老齡化下的需求增加，意味着公立醫院將要面臨“錢更少、活更多”的內卷式競爭。
因此，一場從“以治病爲中心”轉向“健康爲中心”的改革，不僅讓公立醫院跳出舊模式，也是“求生”路上的一道必選題。
福建三明的醫改作爲“以健康爲中心”的醫改樣板，已經成爲“十五五”深化公立醫院改革的重要抓手。2026年是“十五五”的開局之年，國家衛健委主任雷海潮指出，將以地市爲單位全面推開三明醫改經驗，健全醫療、醫保、醫藥協同發展和治理機制，促進分級診療。
在全國醫療機構的提質、控本、增效中，一次資源與利益的重新分配悄然開始。
院長年薪不好拿
自從學習“三明醫改”經驗，劉峯就像三明市的醫院院長們一樣，拿上了政府付的年薪，“我的考覈基本都是滿分，年薪約38萬元”。
給公立醫院院長開年薪，是三明醫改中的核心舉措之一，目標是先讓院長的經濟收入和醫院直接脫鉤，來推動公立醫院迴歸公益性。
在公立醫院快速擴張的20年裏，有一條簡單的邏輯，更大就是更強。在院長們的聚會上，攀比的是誰家的牀位數更多，這意味着更高的醫院收入，而院長的工資也來自其中。
然而，醫保基金兜不住。2013年，三明市啓動醫改時，醫療費用已經掏空了醫保基金，2010年職工醫保統籌基金虧空1.43億元，2011年擴大至2.08億元，且欠付22家公立醫院醫藥費超1700萬元。財政無力兜底。
院長們意識到擴張不一定帶來收益，成爲這場改革關鍵的一步。
三明市決定由財政出資，爲院長們設定目標年薪，按考覈結果決定實發薪酬。100分的考覈體系設定醫院管理、全民健康管理、高質量發展、醫保管理、健康效益、黨的建設等6類30項考覈指標；另設“獎懲約束”11個考覈項，正向獎勵10分、反向扣15分。
“院長的年薪由財政全額支付，這一制度使我的角色發生了根本的轉變。”三明市尤溪縣醫院院長楊孝燈曾表示，改革前，他是醫院的經營者，考慮更多的是如何把醫院業務做強做大。改革後，他是政府的代理人，代表政府管理醫院，把握好公立醫院的辦醫方向。
關鍵是醫院的收益不再是考覈的重點。在醫院領導年薪考覈中，直接與盈利相關的只佔5分。甚至，上級醫院患者增長的越慢，意味着下面鄉鎮衛生院管理的越好，院長的加分越高。在健康效益的考覈項下，各家總醫院年度門診人次數、住院人次增長率，最低的1-3名得0.5分，增長率越高，得分越低。
到2022年，三明市各總醫院院長平均年薪47.16萬元、最高67.47萬元，僅有一家醫院院長年薪低於40萬元，原因是獎懲一欄被扣除了5萬元。
受醫院性質、級別、地區影響，院長之間收入差異大。改革方案如何平息這些鴻溝？
院長們希望能夠通過年薪制提升待遇，河北一位縣級醫院的院長對《財經》說，“如果年薪給我5萬元，那我肯定不行。如果和現在的收入沒什麼變化，那變不變年薪制沒啥區別。現在我一年到手6萬到8萬元之間，如果年薪制，肯定要比現在高一點，給我10萬元也行。”
2015年一項丁香園調研的598名公立醫院院長、副院長年收入顯示，3.2%的院長、副院長年薪可拿到35萬-60萬元；僅1.4%的院長、副院長拿到60萬-80萬元；79.3%的院長年收入低於15萬元。
劉峯多方瞭解，上海的縣醫院待遇要好一些，績效有35萬-38萬元，加上底薪十幾萬元，年薪能有五六十萬元。到省裏的一些大三甲醫院，院長年薪大概能有七八十萬元。
上述衛健系統人士認爲，“年薪制本身的意義在於，薪酬與能力相匹配，年薪可以不設上限，只要院長的能力足夠高。”
2020年起，安徽省安慶市對市級五家醫院院長的工資實行年薪制，院長年薪由基本年薪、績效年薪和任期激勵收入三部分構成，總體在本院職工平均薪酬水平2倍-4倍的合理區間。
年薪同樣按考覈結果發放，三級醫院院長年薪執行最高40萬元標準，二級醫院院長年薪執行最高35萬元標準；良好等次的，院長年薪執行最高30萬元標準；合格等次的，院長年薪執行最高20萬元標準；合格以下等次，院長年薪執行最高15萬元標準。年度績效考覈爲不合格的僅發給基本年薪。
劉峯的感受是，年薪制後薪水的變化不大，但是考覈的要求明顯變多了，大部分院長只能拿到百分之七八十的薪水。“有一些地區把差距拉的很大，比如有的縣目標年薪定在70萬元，並且面向全國招聘院長，那是爲了招到能力強的。”
當擴張的紅利消失，對院長能力的要求確實更高了。一位西部三甲醫院財務負責人告訴《財經》，“不少院長眼看着醫院的業務衰退，卻一點有效的辦法也沒有。”
2025年國家衛健委的監測分析顯示，部分三級公立醫院對人、財、物、技術等精細化管理重視不夠，部分三級公立醫院盲目追求規模擴張，輕視成本控制和運營管理，資源利用效率不高。
無論是否實行年薪制，對院長們精細化管理醫院的需求都在不斷提高。
穩定與激勵的博弈
比起應對院長考覈，劉峯現在把更多的注意力放在如何考覈院內醫生的績效上。
2023年，劉峯所在縣醫院已經仿照三明模式，制定了一套全員目標年薪制、年薪計算工分制的績效方案，“縣裏希望我們醫院來做試點，制定年薪目標不難，難的是怎麼考覈”。
按照設計方案，全院的薪資結構，按臨牀醫生、護理、醫技、藥學、行政後勤保障五大系列人員分配，以5∶4∶1爲目標，即臨牀醫生和醫技系列佔50%，護理和藥劑系列佔40%，行政後勤系列佔10%。
醫生目標年薪按職稱劃分，主任醫師35萬元，副主任醫師30萬元，主治醫師25萬元，住院醫師目標年薪20萬元。
醫生年薪制的目的，一方面是通過系統改革，提升醫生的固定薪酬比例，讓醫生不用追逐大處方、過度檢查來掙錢；另一方面通過績效考覈，來保證醫療服務質量，提高效率。
在劉峯的醫院，這套方案至今還沒有完全落地。“每家醫院的情況相差很大，一個看似通用的績效標準，落地時有很多細節要不斷校正，尤其改革初期先保障平穩過渡。”劉峯說。
按方案獎優罰劣後，大部分醫生只能拿到目標年薪的七八成，極個別醫生能實現超額。“不能一下子有太大的薪資變動，醫生是帶動醫院發展的火車頭，不能影響醫生的積極性。”劉峯說。
過去兩年，劉峯的辦公桌每個月都會擺上兩套工資績效，一是老辦法，以科室收支結餘算，按結餘多少來計算績效；一套是按照新的工分制考覈績效，“我們不斷通過這種對比，來調整工分制方案”。
兒科是這家醫院明顯的虧損科室，僅2024年人力成本支出就虧了400萬元。即便虧損，醫院一直對照全院平均績效補貼給兒科。如全院平均績效是2000元，那麼兒科自己能做到人均1200元，差800元，醫院給補貼80%，640元。
但在即將要推行的新方案下，所有人員的工作量是同一個考覈標準，如高難度手術計分多，績效就高。然而業內周知，兒科醫生更辛苦，不僅患者溝通難度大，每個病患耗時也更長。
“但是最近醫院壓力大，補貼只能給到60%，醫生立刻就有意見了。”劉峯說，如果完全按照新版本執行，兒科可能需要醫院的補貼更高，確實很爲難。
當這樣的差異放大，可能需要對全院的利益平衡做一次調整。
像影像科等原本利潤高、績效高的科室，在新的績效考覈下，不免受到影響。
浙江省平陽縣蕭江鎮中心衛生院，就在用全新的工作量計算方式，來發績效。
比如收費價格相近的兩個項目，心臟電除顫術收費150元，CT平掃收費130元，如果按照原來的考覈，那做這兩個項目醫生的績效差不多。但在新的考覈中，難度較大的心臟電除顫術一次計2.32個工作量，而CT平掃只計0.9個工作量。
實際上，向更具勞務技術價值的項目傾斜，已經在全國的醫療服務價格調整中鋪開。
2025年，全國影像類檢查的政府指導價迎來一輪調整。比如安徽省正電子發射計算機斷層顯像/計算機斷層掃描（PET/CT）價格，調整後爲一個部位2500元，此前是5000元，全身掃描也由6700元降至4980元。
對應的，診療、手術、護理這些更體現技術價值的醫療服務，以及腦機接口、人工心臟等前沿技術，正在新一輪的價格調整中得到重視。
無論是外部環境，還是內部需求，劉峯知道，醫生的績效結構調整該落地了，“接下來，就要向更有利於醫院發展的臨牀技術開始傾斜性地調整了”。
比三明更難
面對2026年即將全面執行的改革，劉峯內心期望醫院的收入能儘快有起色，否則這場改革會更加艱難。改革是需要錢的。
2025年，劉峯所在縣醫院第一次出現虧損。“理論上公立醫院虧損是不能發績效的，但是我們也不能停發，醫生工作動力立刻就會降下來，進入惡性循環。也不能裁員，合同制的員工也不行，這是公立醫院的擔當，很多虧損的醫院也都是這樣堅持的。”
國家衛健委數據顯示，2021年全國二級公立醫院有43.87%出現了虧損。
這可能是與三明醫改時的境遇最大的不同。2012年三明市政府牽頭，醫療、醫保、醫藥同時啓動了系統性改革，通過藥品、耗材的集採擠出灰色水分，並拿出一部分錢用於提升醫生的陽光收入。
同時，三明市政府加大財政對公立醫院的投入，從2011年的1.4億元，加碼到年均5.18億元，2012年至2021年累計投入51.83億元。且2012年前的歷史債務4.51億元，本息由各級政府承擔。
改革第一年，三明就實現職工醫保統籌基金結餘2200萬元，且此後十年仍是公立醫院高速發展期，醫生年薪也從5.65萬元，連年增長至2024年19.84萬元。三明市第一醫院院長2013年薪是31.51萬元，到2021年，年薪增至62.66萬元，這背後是醫改帶來的整個三明市醫院收入的提升。
增量期的改革總是要容易些。河北一家三甲醫院的內分泌主任告訴《財經》，只要績效的激勵足夠，新業務就能發展得快，“當我意識到三甲醫院不能只靠收治普通病人，就增加績效鼓勵一線醫生收治罕見病患者”。
一開始收一例罕見病患者獎勵100元，完全沒效果，逐漸漲到200元、400元，直到800元，預期效果達到了，科室的醫生都有動力去學習、提升，主動收治疑難患者。
單靠行政命令硬推，效果不好。浙江省平陽縣蕭江鎮中心衛生院的內科主任也告訴《財經》，科室一直都想發展慢阻肺的治療，花了很多錢連設備都買好了，但是沒有醫生主動做這塊業務，因爲再努力績效也就差一兩千元，最後儀器成了擺設。
2022年，全縣績效改革開始，縣財政籌措3000萬元的資金池給績效增量兜底，績效考覈向新技術傾斜，目標就擺在這了，努力的醫生工資能高出1萬多元，這時慢阻肺治療相關的業務很快就發展起來了。
可當下，更多的醫院和劉峯面對的情況一樣，醫院本身業績承壓，國家藥品、耗材集採已經常態化，可騰挪的空間不大了，財政能給予的支持也更爲有限，“現在除了一些地方專項債，財政對醫院沒有任何補貼”。
一位地方衛健委人員告訴《財經》，到2025年底，當地醫院院長年薪制的方案還沒有通過，因爲由誰出錢沒決定。“和財政部門還沒完全溝通好，按照衛健委設計的方案，院長的年薪完全由財政出資，一開始財政部門不同意出錢，後來提議先出一年的，以後還是由醫院自己承擔，目前還在繼續協調。”
2023年，國家衛健委、財政部聯合發佈了《關於組織申報2023年中央財政支持公立醫院改革與高質量發展示範項目的通知》，每個獲評項目中央財政補助5億元，主要用於支持推進公立醫院改革與高質量發展，其中10%的資金專門作爲績效獎補資。
上述內科主任表示，“在連續漲薪四五年後，2025年醫院的績效基本持平，也有下降的，確實能感覺到有一些醫生工作態度有變化，一方面要及時溝通，做思想工作。另一方面，我們也充分利用好績效方案，更能體現多勞多得，優績優酬的原則。”
“投資於人”不斷被強調，雷海潮指出，要動態調整公立醫院的編制，使得那些有資質、有能力、有水平，能夠提供良好衛生服務的醫護人員得到納入正式編制的機會。
醫院人員經費佔比正在逐步提高，2023年全國三級公立醫院人員經費佔比爲39.18%，較2022年提升了0.13個百分點。
不過，固定薪酬尚需調整。《2021年度中國醫院薪酬調研報告》顯示，中國醫生的固定薪酬佔總薪酬平均不到五成，其中一線城市醫務人員固定薪酬比例佔不到三成。
復旦大學公衛學院衛生經濟學教研室主任應曉華指出，當前中國公立醫院醫生的薪酬結構中，績效工資佔比過高，醫生易出現追求績效指標而導致過度醫療等問題。國際經驗表明，以固定薪酬爲主的薪酬模式更有利於保持公立醫院的醫療公益性。
他建議，逐步提高醫生固定薪酬佔比至60%-80%。
既要提升醫生固定薪酬佔比，減少醫生過度的逐利，又要保證績效的激勵效果，讓醫院轉型過程中，持續發展新技術，對院長們管理能力的考驗纔剛開始。
新的資源轉向誰？
“頭部醫院的院長們，其實不關心眼下幾十萬元年薪的多少，他們更關心重要資源的重新分配，空間、設備、人才，這是影響醫院發展的關鍵。”上述衛健系統人士說。
2025年11月13日，鄭州大學第一附屬醫院（下稱鄭大一附院）公告，西院區自2025年11月20日零時起停診。
鄭大一附院西院區當初是爲了緩解主院區的就診壓力設立的，是主打康復的大專科院區，約600張牀位，項目總投資約5.83億元，歷時兩年建成，2024年7月才正式開診。
近年來，國家及地方衛健部門持續收緊公立醫院規模管控，明確要求三級醫院分院區數量不得超過三個。國家衛健委印發《三級醫院評審標準（2025年版）》，直接將“新增規模導致總牀位、單體院區牀位數、分院區數量超標的”列入評定三甲醫院的禁區。
鄭大一附院下有五院區，此次北院區也將被划走，河醫、東院、南院這三個分院則領到了不同程度的“限牀令”，牀位數由13810張縮減至7500張。
作爲中國牀位數最多的醫院，它的“瘦身”，在向全國傳遞“轉向”的信號。
2025年，鄭大一附院的預算收入爲218.45億元，仍穩居全國公立醫院首位，但較2024年減少約6.55億元，爲多年來首次下降。
主動“瘦身”的醫院不在少數，2024年5月，雲南省昆明市呈貢區人民醫院新建項目由於不可行因素終止。這個新院區原本計劃投資25.8億元，規劃1200張牀位，是當地重點民生工程。
2025年8月，江北國際醫院二期山西省腫瘤醫院發佈“關於撤回‘南院區’的公告”，要求現有全部科室搬遷至主院區。
2025年9月，溫州醫科大學附屬腫瘤醫院瑞安新院區的建設項目才落地，目前院區建設的投資額從31.3億元下調爲17.975億元，牀位規模從500張降至300張，面積從16萬m2縮減至8.7萬m2。
就連北京的一家國家衛健委直屬三甲醫院，其實近兩年也在悄悄縮減牀位數。“其實醫院的資源並沒有減少，只是在向更高效的方向分配。”上述衛健委系統人士表示。
多位醫院管理者對《財經》表示，這樣的轉型確實非常考驗院長的魄力，一直都是靠住院業務掙錢的醫院，突然減少了牀位，收入立刻就會受影響。
國家衛健委公佈的一項數據顯示，2024年1月-11月，全國三級公立醫院次均門診費用384.5元，次均住院費用高達12031.3元。
一位醫院管理人士表示，“改革見效至少要半年的時間，過渡期的收入損失大部分醫院能夠承受。”
上述北京三甲醫院，縮減牀位後，將騰出來的資源投向門診，比如把傳統的住院化療改爲日間門診，減少對住院資源的消耗，並不斷提升牀位週轉率，讓簡單手術做得更快，複雜手術做得更多。
同時，聚焦優勢專科，並通過與下級醫院的合作，拓展醫院的影響力範圍，守住分級診療中，三級醫院的疑難患者。
“以前的醫院都強調大而全，但隨着競爭的加劇，對三級醫院來說，長期要拼的是優勢專科。”上述醫院管理人士對《財經》說，一開始，醫院可能給十個科室資源支持去試，半年的試點時間，能跑出來四五個專科就足夠了。
在縮減牀位後，上述北京三甲醫院用三年時間，反而營收接近翻倍了，但是和以往的營收結構不同，醫院的門診收入佔比超過一半。
“一家醫院有三分之一的科室真正動起來，就能算是一次成功的轉型。”上述醫院管理人士說。在這場轉向以“健康爲中心”的公立醫院體系改革中，這些先行者們的探路經驗難能可貴。
